Pour les stages, merci de mentionner la personne considérée comme débiteur des frais de garde afin que l'attestation fiscale relative à l'inscription soit exacte.

Civilité

Monsieur     Madame

Prénom

*

Nom

*

Date de naissance

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Numéro de registre national

(requis pour les attestations fiscales)

Adresse

*

Code postal

*

Ville

*

Téléphone 1

* (numéro mobile requis)

Téléphone 2

(autre numéro mobile ou numéro fixe)

Email personnel

*

Si besoin, autre email

(autre parent ou responsable, ne pas recopier l'email précédent)

Conformité RGPD :

Vos données personnelles seront uniquement utilisées en interne à des fins pédagogiques. Pour mettre à jour ou supprimer vos données, veuillez nous contacter par e-mail.

Prénom

*

Nom

*

Sexe	Masculin     Féminin

Date de naissance

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Lieu de naissance

(requis pour les attestations fiscales)

Numéro de registre national

(requis pour les attestations fiscales)

Téléphone mobile

S'il en a un, numéro propre de l'élève, ne pas recopier celui du responsable.

Email

S'il en a une, adresse email propre de l'élève, ne pas recopier celle du responsable.

Autonomie :

J'autorise cet élève à partir seul en fin de séance : Non     Oui

Cochez ci-dessous les cours de votre choix :

ATTENTION:

- N'oubliez pas de bien cocher l'activité choisie (cocher le petit carré vide).

- Merci de veiller à bien renseigner les adresses e-mails que nous devons utiliser pour toutes nos communications d'infos durant l'année (celles des 2 parents donc si nécessaire!) et idem pour les numéros de téléphone, merci!

- Les inscriptions sont en principe confirmées par e-mail dans les 7 jours. Les e-mails de confirmation passent parfois dans les e-mails "indésirables" ou "promotions". Si vous n'avez pas de retour dans les 7 jours, contactez-nous par e-mail via: info@ecbw.be. Merci !

- Pour nos ateliers: pour les membres d'une même famille, l'école offre une réduction de 10% pour deux membres inscrits et de 20% au-delà de deux, sur le montant total des inscriptions. Pour un même participant, l'inscription à un atelier supplémentaire s'élève à 105€ (le montant de l’atelier le plus élevé est dû dans son entièreté).

- Pour nos stages: pour les membres d'une même famille, l'école offre une réduction de 10% à partir de deux membres inscrits.

- Les tarifs incluent l’assurance.

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Merci de préciser ci-dessous toute information médicale à prendre en compte dans la pratique de nos activités. Nous déclinons toute responsabilité en cas d'informations médicales non communiquées.

Merci de préciser ci-dessous toute information utile pour cette inscription.